骨髓增生性疾病的癥狀是什么？骨髓增生性疾病怎么治療？

　　一、發病原因

　　1、真性紅細胞增多癥

　　本癥是一種以克隆性紅細胞增多為主的骨髓增生性疾病，90％～95％患者都可發現JAK2V617F基因突變。病程分為：①紅細胞及血紅蛋白增多期：可持續數年；②骨髓纖維化期：通常在診斷后5～13年發生；③貧血期：有巨脾、髓外化生和全血細胞減少。

　　2、原發性血小板增多癥

　　為造血干細胞克隆性疾病，約50％～70％患者有JAK2V617F基因突變。也稱為出血性血小板增多癥。

　　3、原發性骨髓纖維化癥

　　本癥病因不明，巨脾，幼粒幼紅細胞性貧血，出現淚滴形紅細胞。骨髓常干抽，活檢證實骨髓纖維組織增生，在脾、肝、淋巴結等部位有髓樣化生。

　　二、發病機制

　　正常血細胞有的含G6PD同工酶A，有的含同工酶B。但骨髓纖維化時血細胞只含有一種G6PD同工酶，提示來自一個干細胞克隆。增生的血細胞釋放血小板衍化生長因子(PDGF)及轉化生長因子β(TGF-β)，刺激原纖維細胞分裂和增殖。骨髓纖維化是造血細胞克隆性增生的后果，肝、脾、淋巴結內的髓樣化生也不是骨髓纖維化的代償作用，而是本病特有的表現。

　　1、合并骨髓纖維化近50％的MDS患者骨髓中有輕～中度網狀纖維增多，其中：10％～15％的患者有明顯纖維化。與原發性骨髓纖維化癥不同的是，MDS合并骨髓纖維化者外周血常全血細胞減少，異形和破碎紅細胞較少見；骨髓常示明顯三系發育異常，膠原纖維形成十分少見。而且常無肝脾腫大。MDS合并骨髓纖維化可見于各個亞型，有作者認為是提示不良預后的因素之一。另有一種罕見的情況，稱為急性骨髓增生異常伴有骨髓纖維化(acutemyelodysplasiawithmyelofibrosis，AMMF)。患者急性起病，有貧血、出血、感染等癥狀和體征，無肝脾腫大。外周血中全血細胞減少，成熟紅細胞形態改變較輕，僅有少數破碎紅細胞，偶可見到原始細胞、不成熟粒細胞或有核紅細胞。骨髓組織切片造血組織面積增大，三系造血細胞發育異常，明顯纖維化。巨核細胞增多而且形態異常十分突出。原始細胞中度增多，但不形成大的片、簇。少數情況下有局灶性粗膠原纖維沉積和局灶性成骨活動增加。患者病情兇險，常于數月內死于骨髓衰竭或轉化為白血病。

　　2、合并骨髓增生低下約10％～15％的MDS患者在診斷時骨髓涂片示有核細胞明顯減少，骨髓組織切片中造血組織面積縮小(60歲以下患者造血組織面積

　　3、并發免疫性疾病近年來關于MDS并發免疫性疾病的報道日漸增多。免疫性疾病可發生于MDS診斷之前、之后或同時。Enright等分析221例MDS患者，并發免疫性疾病者30例，占13.6％。另有10例臨床無免疫性疾病表現，但有免疫性疾病的血清學異常。已報道并發于MDS的免疫性疾病有皮膚性或系統性血管炎、風濕性骨關節炎、炎性腸病、復發性多軟骨炎、急性發熱性中性粒細胞性皮炎(AFND，或稱Sweet’s綜合征)、壞死性脂膜炎、橋本甲狀腺炎、干燥綜合征(舍格倫綜合征)、風濕性多肌痛，等等。免疫性疾病可并發于MDS各個亞型，但較多并發于有克隆性和復雜染色體異常者。MDS并發某些免疫性疾病(如Sweet’s綜合征)時，病情常迅速惡化或在短期內轉白。免疫抑制治療對部分患者可控制病情，改善血液學異常。

　　4、最常見的并發癥為感染、發熱主要是肺部感染、貧血、嚴重者可并發貧血性心臟病。出血主要見于皮膚、黏膜及內臟出血、關節疼痛等。急性白血病MDS中RA，RAS型演變為急性髓細胞白血病的發生率約為13％，此組病例生存期達50個月；MDS中RAEB與CMML組中則有35％～40％演變為急性髓細胞白血病，中位生存期僅14～16個月，RAEB-T演變位急性白血病，中位生存期為三個月。約20％的MDS患者有出血表現，常見于皮膚，呼吸道，消化道等，也有顱內出血者。

　　1、真性紅細胞增多癥

　　中老年發病，男性多見。起病隱匿，偶然查血時發現。血液黏滯度增高可致血流緩慢和組織缺氧，表現為頭痛、眩暈、多汗、疲乏、健忘、耳鳴、眼花、視力障礙、肢端麻木與刺痛等癥狀。伴血小板增多時，可有血栓形成和梗死。常見于四肢、腸系膜、腦及冠狀血管，嚴重時癱瘓。嗜堿性粒細胞增多，其嗜堿顆粒富有組胺，大量釋放刺激胃腺壁細胞，可致消化性潰瘍；刺激皮膚有明顯瘙癢癥。血管內膜損傷、血小板第3因子減少、血塊回縮不良等，可致出血傾向。高尿酸血癥可產生繼發性痛風、腎結石及腎功能損害。

　　患者皮膚和黏膜顯著紅紫，尤以面頰、唇、舌、耳、鼻尖、頸部和四肢末端(指趾及大小魚際)為甚。眼結合膜顯著充血。患者后期可合并肝硬化，稱為Mosse綜合征。患者多有脾大，可發生脾梗死，引起脾周圍炎。約半數病例有高血壓。Gaisbock綜合征指本癥合并高血壓而脾不大。

　　2、原發性血小板增多癥

　　起病緩慢，可有疲勞、乏力。以血小板增多，脾大，出血或血栓形成為主要臨床表現。

　　3、原發性骨髓纖維化癥

　　中位發病年齡為60歲，起病隱匿，偶然發現脾大而就診。癥狀包括乏力、體重下降、食欲減退、左上腹疼痛、貧血、巨脾引起的壓迫癥狀以及代謝增高所致的低熱、出汗、心動過速等。少數有骨骼疼痛和出血。嚴重貧血和出血為本癥的晚期表現。少數病例可因高尿酸血癥并發痛風及腎結石。也有合并肝硬化，因肝及門靜脈血栓形成，而致門靜脈高壓癥。

　　1、真性紅細胞增多癥

　　可生存10～15年以上。出血、血栓形成和栓塞是主要死因。個別可演變為急性白血病，大多2～3年內死亡。

　　2、原發性血小板增多癥

　　進展緩慢，多年保持良性過程。約10％的患者有可能轉化為其他類型的骨髓增生性疾病。

　　3、原發性骨髓纖維化癥

　　肯定診斷后中位生存期為5年。近20％的患者最后演變為急性白血病。死因多為嚴重貧血、心力衰竭、出血或反復感染。

　　1、真性紅細胞增多癥

　　(1)血液

　　紅細胞容量增加，血漿容量正常。紅細胞計數(6～10)×1012/L，血紅蛋白170～240g/L。由于缺鐵，呈小細胞低色素性紅細胞增多。網織紅細胞計數正常，可有少數幼紅細胞。白細胞增多，(10～30)×109/L，可見中幼及晚幼粒細胞。中性粒細胞堿性磷酸酶活性顯著增高。可有血小板增多，(300～1000)×109/L。血液黏滯性約為正常的5～8倍。放射性核素測定血容量增多。

　　(2)骨髓

　　各系造血細胞都顯著增生，脂肪組織減少。粒紅比例常下降。鐵染色顯示貯存鐵減少。巨核細胞增生常較明顯。

　　(3)血液生化

　　多數患者血尿酸增加。可有高組胺血癥和高組胺尿癥。血清維生素B12及維生素B12結合力增加。血清鐵降低。血液和尿中紅細胞生成素(EPO)減少。

　　2、原發性血小板增多癥

　　(1)血液

　　血小板(1000～3000)×109/L，涂片中血小板聚集成堆，大小不一，偶見巨核細胞碎片。聚集試驗中血小板對膠原、ADP及花生四烯酸誘導的聚集反應下降，對腎上腺素的反應消失是本病的特征之一。白細胞增多(10～30)×109/L之間，中性粒細胞堿性磷酸酶活性增高。如半固體細胞培養有自發性CFU-Meg形成，則有利本病的診斷。

　　(2)骨髓象

　　各系明顯增生，以巨核細胞和血小板增生為主。

　　3、原發性骨髓纖維化癥

　　(1)血液

　　正常細胞貧血，外周血有少量幼紅細胞。成熟紅細胞形態大小不一，常發現淚滴形紅細胞，有輔助診斷價值。白細胞數增多或正常，可見中幼及晚幼粒細胞，甚至出現少數原粒及早幼粒細胞。中性粒細胞堿性磷酸酶活性增高。血尿酸增高，無Ph染色體。晚期白細胞和血小板減少。

　　(2)骨髓

　　穿刺常呈干抽。疾病早期骨髓有核細胞增生，特別是粒系和巨核細胞，但后期顯示再生低下。骨髓活檢顯示非均一的膠原纖維增生。

　　(3)脾穿刺

　　表現類似骨髓穿刺涂片，尤以巨核細胞增多最為明顯。

　　(4)肝穿刺

　　有髓外造血象，肝竇中有巨核細胞及幼稚細胞增生。

　　(5)X線檢查

　　部分患者盆骨、脊柱、長骨近端有骨質硬化征象，骨質密度增高，小梁變粗和模糊，并有不規則骨質疏松透亮區。

　　1、供給易消化吸收的蛋白質食物，如牛奶、雞蛋、魚類、豆制品等，可提高機體抗癌力。其中牛奶和雞蛋可改善化療后蛋白質紊亂。

　　2、進食適量糖類，補充熱量。由于化療可使其體內的糖代謝遭到破壞，糖原急劇下降，血液中乳酸增多，不能再利用;而且胰島素功能不足加重。所以在化療期間補充葡萄糖的效果較好，另外宜多吃蜂蜜、米、面、馬鈴薯等含糖豐富的食物以補充熱量。

　　3、多吃有抗癌作用的食物，如甲魚、蘑菇、黑木耳、大蒜、海藻、芥菜及蜂皇漿等食物。

　　4、維生素A和C有阻止細胞惡變和擴散，增加上皮細胞穩定性的作用，維生素C還可防止化療損傷的一般癥狀，并可使白細胞水平上升;維生素E能促進細胞分裂，延遲細胞衰老;維生素B1可促進患者食欲，減輕化療引起的癥狀。因此，宜多吃富含上述維生素的食物，如新鮮蔬菜、水果、芝麻油、谷類、豆類以及動物內臟等。

　　5、進行化療的患者，宜少量多餐，可進食涼食、冷飲，但有寒戰的患者，則宜食用熱性食物。鼓勵進食易消化和清淡食物，避免刺激性食物，禁煙酒。特別是化療期間囑患者須多飲水，以稀釋尿液，防止高濃度尿酸析出而發生結石。

　　6、飲食多樣化，注意色、香、味、形，以促進患者食欲;烹調食物多采用蒸、煮、燉的方法，忌食難消化的食品。

　　7、有咀嚼、吞咽、消化吸收困難及特殊營養素缺乏者，可根據情況給予不同飲食及補充所缺乏的營養素，必要時給予復方營養要素飲食，以增加患者抵抗力，促進機體康復，提高生活質量。

　　1、靜脈放血

　　每隔2～3天放血200～400ml，直至紅細胞數在6.0×1012/L以下，血細胞比容在0.50以下。較年輕的患者可僅采用放血治療。應注意：①放血后紅細胞及血小板可能會反跳性增高；②反復放血可加重缺鐵；③老年及有心血管病者，放血后有誘發血栓形成的可能。使用血細胞分離機單采大量紅細胞時，應以同樣速率補充與單采紅細胞等容積的同型血漿或代血漿，以保持血容量并降低血黏滯度，避免放血后血栓形成的危險。放血治療后需用藥物才能維持紅細胞在接近正常的水平。

　　2、化學治療

　　羥基脲是一種核糖核酸還原酶抑制劑，每日劑量為10～20mg/kg，維持白細胞(3.5～5)×109/L，可長期間歇應用，以保持紅細胞在正常水平。

　　環磷酰胺、白消安、美法侖及苯丁酸氮芥等不宜長期使用。

　　3、α-干擾素

　　抑制細胞增殖，300萬U/m2，每周3次，皮下注射。

　　放射性核素磷(32P)會引起繼發性白血病，現基本不用。

　　一、原發性血小板增多癥

　　1、血小板單采術(plateletpheresis)

　　可迅速減少血小板量，常用于妊娠、手術前準備以及骨髓抑制藥不能奏效時。每次循環血量約為患者的1.5倍血容量，連續3天，每天一次。

　　2、骨髓抑制藥

　　年輕無血栓及出血者，不一定需用骨髓抑制藥。血小板大于1000×109/L，有反復血栓及出血的老年患者應積極治療。羥基脲每日15mg/kg，可長期間歇用藥。白消安、32P效果佳，但有引起繼發性白血病的危險，現已少用。

　　3、α-干擾素

　　抑制細胞增殖，300萬U/m2，每周3次，皮下注射。

　　放射性核素磷(32P)會引起繼發性白血病，現基本不用。

　　4、抗凝治療

　　阿司匹林等有對抗血小板自發凝集的作用。

　　二、原發性骨髓纖維化癥

　　1、小劑量反應停和激素治療反應停50mg/d，潑尼松30mg/d，連用3個月，約60％的患者有脾縮小，血小板增加，白細胞減少的療效。

　　2、糾正貧血嚴重貧血可輸紅細胞。司坦唑醇等可加速幼紅細胞的成熟及釋放，紅細胞生成素也有一定療效。

　　3、羥基脲和活性維生素D3(骨化三醇，calcitriol)當白細胞和血小板明顯增多、有顯著脾大而骨髓造血障礙不很明顯時，可用小劑量羥基脲口服。活性維生素D3，(骨化三醇，calcitriol)被認為有抑制巨核細胞增殖、誘導髓細胞向單核巨噬細胞轉化的作用。每日0.5～1.0μg口服，個別病例有效。

　　4、脾切除指征：①脾大引起壓迫和(或)脾梗死疼痛難以忍受；②無法控制的溶血；③并發食管靜脈曲張破裂出血。但是，脾切除后可使肝迅速增大，肝功能衰竭或血小板增多，有形成血栓的可能，因而應慎重考慮。

　　5、異體造血干細胞移植可根治本病，但相關失敗率高。